今年创新药医保目录在线配资平台，纳入了多款“重磅新药”。
12月9日上午，国家医保局在北京召开沟通会，对两天前在广州“2025创新药高质量发展大会”公布的新版国家基本医保目录，及首个《商业健康保险创新药品目录》（“商保目录”）名单，进行了详细解读。
国家医保局方面在沟通会上提到，今年医保目录新增药物114个，覆盖、抗感染、慢病等诸多领域。
其中，包括慢病领域集中“更新换代”的新品：GLP-1降糖/减重药替尔泊肽；半年打一针的英克司兰钠；治疗痛风“富贵病”的多替诺雷片均被纳入。另外，“过敏救星”司普奇拜单抗、国产流感新药玛舒拉沙韦片、长效生长激素产品怡培生长激素等也纷纷被医保接收。
部分国家基本医保目录新增产品示意（图源：国家医保局）
价格上，国家医保局没有披露平均降幅。但从一些公开渠道中可以推测，今年降价力度或与往年的50%-60%无异。如长效生长激素怡培注射液，据羊城派报道，纳入新版药品目录后，常用规格每支约850元，降幅接近50%。
此外，首次新增商保目录，定位解决高价创新药支付困境，与医保目录相衔接，成为今年“国谈”的重要看点。
本次，商保目录共纳入19款产品，包括5款售价百万元、被网友称为“抗癌针”的CAR-T疗法，2款新型药物和多款治疗肿瘤及罕见病的药物。其中罕见病药物在目录中占比接近1/3。
36氪获悉，19款产品的“降幅”在15%-50%不等（5%为一档，视产品特性而定），略高于行业此前预期的30%以内的降幅区间，但整体低于往年医保目录的降幅。有产品被纳入商保目录的企业人士提到，议价过程相对友好，并未出现比较极端或无法承受的情况，“可以体现产品价值”。
商保内新药降价15%-50%，意味着什么
据了解，今年商保目录的入选要求严格，需满足“创新程度高、临床价值大、不能被基本医保目录替代、推荐多元化支付”四大特征，因此总体入围率并不高。
以最初通过形式审查的121个产品这一数字为参考，首批商保目录的谈成率只有15%。
19款商保目录产品（图源：国家医保局）
在社交媒体上，被网友称为“抗癌针”的CAR-T，是本次被纳入商保目录的代表产品。5款申报的CAR-T全员中选，占目录名单总数的1/3。这也是CAR-T来，首次在国家层面拥有了自己的报销路径。
既往国家医保目录谈判，行业内存在着年治疗费用“50万以上不谈、30万以上不进”的隐形规则，因此，售价超过百万元/针的CAR-T曾在谈判中“陪跑”多年，如今首次在国家层面拥有了自己的报销路径。
对于药企来说，这意味着可以不再像过去那样“逐省”与不同的商保保产品谈判。
此外，商保目录内产品可享受“三除外”政策优惠，即不纳入基本医保的自费率指标、不纳入集采中选可替代药品的检测、不纳入按病种付费的范围。
这相当于在药企最关注的DRG/DIP控费体系上，撕开了一道口子，对于打破“高价药入院难”的困境，有着极强的现实意义。
众所周知，CAR-T受限于个性化定制问题，生成成本高，终端价格很难降下来，导致产品销售压力大。
其中，2021年获批、上市最早的复星凯瑞的阿基仑赛注射液，如今的年销售规模为3-5亿元；紧随其后获批的药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液累计销售额只有5亿元左右。
因此，进入商保目录、打通入院通道和放量渠道，是CAR-T企业如今的关键一役。
从保司的角度，形成统一的全国性目录体系，既可以为其省下自己设计产品时，投入到药物价格测算、协商等环节中的成本和资源，同时也能获得更大程度上的让利。
因为，商保目录产品的15%-50%降幅，并非药企直接降价，而是以药品折扣形式直接给到保险公司，相当于为其提供承保方面的优惠（双方之间的具体结算方式目前未定）。
简单理解，就是让保司和药企按照私下约定的折扣价结算来实现控费，即保险公司无需按对外公示的药价或理赔金额全额与药企结算，从而降低自身实际支出。
假如一款新药原价100万元，若商保承诺赔付50%，其余由患者自付；在商保目录谈判中，如药企与保司达成30%的折扣，则意味着保司向药企直接支付的药费，由50万降低至35万，节省了可观的理赔费用。
不过，这是一种基于规则的简化价格测算。商保的赔付规则复杂，具体触发条件、报销范围界定等有很强的个性化，实际执行中可能有所不同。
有关专家在沟通会上也提到，理论上，节省的费用可以折算到保险产品售价中，降低保费，吸引更多人投保；也可以直接当作利润，提升产品盈利空间。
“保司如果直接和药企谈，很难拿到目录中的折扣区间，因此这部分让利有意义。但坦诚讲，保司本来也会通过各种产品设计、供需关系方式来维护权益，所以这些钱价值有多大、能带动多少积极性，目前可能不好判断。因为保司更关心这项政策能否帮他们导流，现在他们的投流获客成本太高。”一位药企人士认为。
惠民保等商保，新机会来了？
多位药企人士认为，出台商保目录只是第一步，后续如何落地才是关键。当下，尽管药企和保司双方对目录后续的实际落地问题仍有顾虑，但相对达成的一项共识在于：未来，大概率仍由惠民保、百万医疗险和团险来承接商保目录中的产品。此外，也不排除保险公司会针对目录设计新的商保产品。
作为一种兼具普惠属性和市场化运作特点的保险产品，过去数年间，“惠民保”已经成为部分高价药的重要赔付出口。
仍以CAR-T为例。《国际药物经济学与结果研究学会》此前的一项统计显示，2024年，国内各地推出的145款惠民保产品中，有90款产品提供CAR-T保障，其中，针对健康人群，近四成产品的报销比例已经达到50%-75%之间。
因此，有此前参与目录设计的专家认为，商保目录在制定期间时就已经表达出向已纳入地方惠民保和商业健康险里的产品倾斜的态度，其目的就是“不希望患者‘断药’”。
不过，低保费、高赔付率，以及带病体和老年群体参保比例持续走高的特点，也触发了惠民保的“死亡螺旋”。一些地区的惠民保产品为了应对赔付压力，往往又会选择下调高价药赔付限额，导致产品的福利水平降低、参保人员的理赔体验感差强人意。
而制定商保目录，借由政策推手提高惠民保的服务能力、提高被保人员体验感，进而提高更多健康群体的参保意愿，维持产品良性运转，就成为业内对这份商保目录的隐形期待之一。
近期，各地针对惠民保产品的升级动作也强化了行业对该路径的认可。
比如，近期，广东汕头的惠民保已率先宣布与商保目录衔接，并规定2026年开始，参保人员因住院使用《商业健康保险创新药品目录》内药品而产生的费用，报销比例提升十个百分点。
此外，安徽省医保局在《支持创新医药高质量发展若若措施》的征求意见中也提到，将积极推动商保创新药纳入“安徽惠民保”体系，并采取提高商保创新药赔付比例、开通门诊购药理赔渠道等策略予以支持。
相关数据显示，2024年，基本医疗保险承担了3万亿基金支出；同期，商业健康保险的保费收入已达9774亿。这说明了商保正逐渐成为国内多层次医疗保障体系中的重要组成部分，在满足群众多样化健康需求方面的作用日益凸显。
“协同而非内卷，互补而非替代。”国家医保局相关负责人对未来的基本医保与商保市场格局做出以上期待。
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